Erstattungspflicht der Privaten Krankenversicherung bei Überschreiten der gesetzlichen Höchstsätze

Nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind keine höheren Steigerungssätze als 3,5 vorgesehen. Patient und Zahnarzt können aber höhere Steigerungssätze vereinbaren.

Regelmäßig weigern sich die privaten Krankenversicherungen jedoch, solche erhöhten Behandlungskosten zu erstatten. Das Oberlandesgericht Köln hat jetzt einen privaten Krankenversicherer verurteilt, auch solche Kosten zu bezahlen (Az. 9 U 39/19). Allerdings ist dabei zu beachten, dass dieser Fall nicht ohne weiteres auf andere Fälle übertragbar ist. In den einschlägigen Versicherungsbedingungen war – anders als bei vielen neueren Verträgen – keine Beschränkung der Erstattungspflicht auf diese Höchstsätze vorgesehen.

Das Gericht hat sich in dem Urteil sehr ausführlich mit den Anforderungen an solche Vereinbarungen auseinandergesetzt. Diese Überlegungen gelten betr. alle Privatpatienten. Wichtig ist zunächst, dass keine Pauschalvergütung vereinbart wird, wie es z.B. bei professionellen Zahnreinigungen nicht selten passiert (z.B. 100 €). Eine Gebührenvereinbarung muss immer die entsprechenden GOZ-Ziffern enthalten, es darf nur der Steigerungssatz verändert werden. Weiter muss die Gebührenvereinbarung ausgehandelt werden, d.h. sie darf dem Patienten nicht aufgezwungen werden. Dieses Aushandeln muss der Zahnarzt ggf. beweisen. Dies darf indessen nicht auf der Rechnung erfolgen, da deren Gestaltung genau vorgegeben ist. Der Zahnarzt sollte hierzu entsprechende Notizen (Datum, Uhrzeit, Ort, Gesprächsteilnehmer, wesentlicher Gesprächsinhalt) in den Behandlungsunterlagen machen und möglichst dem Patienten auf einem separaten Blatt diese Notizen übermitteln. Schließlich muss die Gebührenvereinbarung vor der Behandlung geschlossen werden – es ist unzulässig, die Behandlung zu beginnen und dann deren Fortsetzung vom Abschluss einer Gebührenvereinbarung abhängig zu machen.