Wer sich bei einer privaten Krankenversicherung versichert, schließt mit dieser einen privaten Vertrag. Anders als bei der GKV besteht daher grundsätzlich für die PKV keine Pflicht, einen solchen Versicherungsvertrag abzuschließen. Und wie jeder private Mensch will auch die PKV vor Vertragsabschluss wissen, welche Pflichten aus dem Vertrag auf sie zukommen. Deshalb fragt die PKV vor Abschluss nach Vorerkrankungen und Vorschädigungen.

Ggf. schließt sie entsprechende Behandlungen aus dem Versicherungsschutz aus oder lehnt den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages ganz ab. Immer wieder kommt es vor, dass Antragsteller diese Fragen nicht richtig beantworten, also bestehende Vorerkrankungen verschweigen. Dies kommt regelmäßig heraus, wenn aufgrund der Vorerkrankung Behandlungen notwendig werden und sich aus den Mitteilungen des behandelnden Arztes ergibt, dass die Erkrankung schon bei Vertragsschluss bestand.

In solchen Fällen kann die Versicherung nach § 19 VVG je nach Verschulden des Versicherungsnehmers vom Krankenversicherungsvertrag zurücktreten oder nachträglich andere Versicherungsbedingungen festsetzen – genauer: Bestimmte Erkrankungen vom Versicherungsschutz ausschließen.

Das Oberlandesgericht Frankfurt/Main (OLG) hat nun in einem Urteil eine solche nachträgliche Vertragsänderung für unrechtmäßig gehalten (Az. 7 U 44/20).

Es ging dabei um zwei Fragen im Versicherungsantrag:

  1. Bestehen und/oder bestanden in den letzten drei Jahren (…) Anomalien (auch Implantate(z.B. Brustimplantate) (…)?
  2. Wurden in den letzten drei Jahren Behandlungen/Untersuchungen (…) durchgeführt und/oder (…) Anomalien festgestellt?

Bei dem zu versichernden Kind war schon vor der Antragstellung bei den regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ein „Engstand im Molarenbereich“ festgestellt und der Vater des Kindes entsprechend informiert worden. Der Vater gab dieses bei der Antragstellung nicht an. Deshalb erklärte die Versicherung einen Ausschluss aller kieferorthopädischen Leistungen. Dem widersprach das OLG: Die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen seien nicht anzeigepflichtig und bei dem Engstand handele es sich nicht um eine Anomalie. Bei der Auslegung der Fragestellung sei auf einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer abzustellen und der verstehe unter Anomalie eine Missbildung oder eine Behinderung und damit keinen Zahnengstand. Deshalb musste dieser nicht angegeben werden.

Das Urteil passt zu der Tendenz der Rechtsprechung, die Anforderung an die Anzeigepflicht von Vorerkrankungen gering zu halten, der Versicherungsgesellschaft also nachträgliche Kündigungen oder Ausschlüsse zu erschweren. Es kommt jedoch immer auf den Einzelfall an, nämlich auf die genaue Fragestellung und die Bedeutung der Normabweichung. Deshalb sollte man trotz dieser Rechtsprechung lieber jede noch so kleine Vorerkrankung angeben, um jedes Risiko der nachträglichen Einschränkung oder gar des Verlustes des Versicherungsschutzes auszuschließen. Denn in einem solchen Falle findet man regelmäßig keine andere Versicherung und muss die teuren Behandlungen selbst bezahlen.

Es wird wenig darüber gesprochen, aber es gibt (Zahn-)ärzte, die alkoholsüchtig sind. Wenn eine solche festgestellt wird, kommt es meist zu einem sofortigen Ruhen der Approbation und damit praktisch zu einem Berufsverbot.

Der Verwaltungsgerichtshof Bayern hat eine solches sofortiges Ruhen der Approbation eines Arztes bestätigt (Az. 21 CS 19.1736). Die Alkoholsucht eines Arztes begründe regelmäßig die Annahme, dass er zur Ausübung seiner Berufes in gesundheitlicher Hinsicht zumindest vorübergehend ungeeignet ist. Der betroffene Arzt war betrunken Auto gefahren und daraufhin auf eine mögliche Trunksucht untersucht worden. Hierzu wurde u.a. die Konzentration von Ethylglucuronid in einer Haarprobe festgestellt. Der Grenzwert von 30 Mikrogramm/Milligramm wurde etwa um das Dreifache überschritten. Wegen der Alkoholsucht bestehe eine Besorgnis, dass er seine ärztliche Tätigkeit unter dem Einfluss des Suchtmittels ausübe und damit die Gesundheit seiner Patienten erheblich gefährde.

Jeder (Zahn-) arzt, der regelmäßig Alkohol trinkt, sollte darauf achten, dass daraus keine Sucht wird. Dies nicht nur zum Schutz seiner Patienten, sondern auch zum eigenen Schutz. Ggf. sollte er rechtzeitig eine entsprechende Beratung und Therapie in Anspruch nehmen. Wenn die zuständige Behörde entsprechende Untersuchungen einleitet, sollte umgehend nachgewiesen werden, dass keine Sucht besteht.

Es passiert Zahnärzten leider immer wieder, dass sie apicale Parodontitiden übersehen. Diese sind in vielen Fällen auf Röntgenbildern nicht so ohne weiteres zu erkennen. Ein Urteil des Oberlandesgerichts Dresden (OLG) macht deutlich, dass ein solches Übersehen nicht immer einen Behandlungsfehler bedeutet (Az. 4 U 1777/20).

Ein Zahnarzt hatte auf einer OPT-Röntgenaufnahme eine apicale Parodontitis am Zahn 47 übersehen. Der gerichtliche Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass keine vorwerfbare Fehlinterpretation vorliege. Zu diesem Schluss kam er, obwohl er selbst auf dem ihm vorgelegten OPT die apicale Aufhellung schon bei der ersten Durchsicht gesehen hatte. Allerdings war es so, dass der MDK-Gutachter und die nachbehandelnde Zahnärztin die Aufhellung ebenfalls nicht erkannt hatten. Hinzu kam, dass der Zahn bei der Vitalitätsprüfung positiv war und der Zahnarzt deshalb eher nicht mit einer apicalen Parodontitis rechnen musste.

Diese Entscheidung zeigt, dass die Rechtsprechung bei sogenannten Diagnosefehlern, also der falschen Beurteilung erhobener Befunde, eher großzügig ist. Anders sieht es bei sogenannten Befundungsfehlern aus: Hätte der Zahnarzt gar kein Röntgenbild angefertigt oder ein qualitativ schlechtes nicht wiederholt, wäre die Entscheidung vermutlich anders ausgegangen.

Ein Zahnarzt sollte daher keineswegs an einer ausreichenden Befundung sparen (sorgfältige Sondierung, Vitalitätsprüfung, Röntgen etc.). Sollte ihm bei der Auswertung der Befunde ein Fehler unterlaufen, sollte er begründen können, dass ein solcher Fehler leicht passieren kann.

Die Versorgung von Patienten mit Implantaten ist seit Jahren ein etabliertes und anerkanntes Verfahren. Deshalb gibt es immer wieder Versuche von gesetzlich versicherten Patienten, ihre Krankenkasse zur Übernahme der entsprechenden Kosten zu verpflichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), der im Regelfall darüber entscheidet, welche Behandlungen in den Leistungskatalog aufgenommen werden, also „Kassenleistung“ werden, lässt dies nur in seltenen Ausnahmefällen zu (Größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, Extreme Xerostomie, Generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich). Diese restriktive Handhabung wird von den Gerichten fast immer akzeptiert. Jüngstes Beispiel ist ein Urteil des Landessozialgerichts Berlin- Brandenburg (LSG) vom August 2020 (Az. L 9 KR 12/18).

Ein gesetzlich versicherter Patient begehrte die Übernahme der Kosten der Setzung von Implantaten. Er gab an, dass er unter starkem Brechreiz und seit vielen Jahren unter Magengeschwüren leide. Außerdem habe er infolge von acht Giftanschlägen fast alle Zähne verloren. Außerdem habe er einen Schlaganfall und einen Herzinfarkt erlitten und sei deshalb ein Härtefall.

Ein eingeschalteter MDK-Gutachter stellte bei einem Provokationstest fest, dass kein extremer Würgereiz bestehe. Der vorhandene Würgereflex bzw. die Nicht-Toleranz von herkömmlichem Zahnersatz habe psychologische Ursachen. U.a. aus diesem Grunde lehnte das LSG die Kostenübernahme ab. Es machte allerdings noch weitere interessante Ausführungen, die über den konkreten Fall hinausgehen:

Das LSG führt aus, dass die Indikation „Generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen“ nicht gleichzusetzen sei mit einem Verlust vieler oder aller Zähne im Laufe des Lebens. Weiter gehe es beim Würgereiz nicht um „Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich“, vielmehr betreffe dieser den Rachen. Mit anderen Worten: Zahnverlust und Würgereiz sind kein Grund für die Gewährung von Implantaten als „Kassenleistung“. Das LSG geht noch einen Schritt weiter: „Wenn die Ermöglichung der Abstützung von Zahnersatz durch Implantate das einzige oder das hauptsächliche Behandlungsziel ist, sind die Kosten des Implantats vielmehr vom Versicherten nach den allgemeinen Regelungen eigenverantwortlich zu tragen.“

Der Vergütungsanspruch des Zahnarztes für Zahnersatz entfällt, wenn der Zahnersatz völlig unbrauchbar ist und der Patient den Behandlungsvertrag kündigt. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass der Vergütungsanspruch trotz Mängeln des Zahnersatzes nicht entfällt, wenn der Patient diesen nutzt. Hierzu hat das Oberlandesgericht Köln (OLG) in einer Entscheidung nähere Ausführungen gemacht (Az. 5 U 171/19):

In vielen Fällen kann der Patient nicht einfach auf die Nutzung des Zahnersatzes verzichten, da er dann schwerwiegende ästhetische und/oder funktionelle Nachteile in Kauf nehmen müsste. Deshalb reicht nicht irgendeine Weiternutzung des Zahnersatzes durch den Patienten, um den Vergütungsanspruch zu erhalten. Vielmehr muss sich aus dem Verhalten des Patienten ergeben, dass er nicht ernsthaft an einer Neuversorgung interessiert ist. Unternimmt er mehrere Monate weder etwas, um eine Beweissicherung vorzunehmen, noch um bei einem anderen Zahnarzt eine Neuversorgung zu erhalten, kann man davon ausgehen, dass der Zahnersatz für den konkreten Patienten nicht unbrauchbar ist. Ähnlich ist es, wenn der Patient zwar einen Heil- und Kostenplan für eine Neuversorgung erstellen lässt, dessen Umsetzung aber nicht ernsthaft verfolgt. Insofern hilft dem Patienten nicht, wenn er vorträgt, er habe für eine Neuversorgung kein Geld – zur Not muss er ein Darlehen aufnehmen. Ebenso hilft dem Patienten die Behauptung nicht, er finde während des Streits mit seinem bisherigen Zahnarzt keinen Nachbehandler.

Das OLG geht nicht auf einen weiteren Gesichtspunkt ein: Entsprechend der sehr gefestigten Rechtsprechung muss der Patient dem Zahnarzt die Nachbesserung des Zahnersatzes ermöglichen. Tut er das nicht, kann er Mängel des Zahnersatzes nicht rügen.

Ein Zahnarzt, dem von seinem Patienten vorgeworfen wird, der erstellte Zahnersatz sei mangelhaft, sollte also Nachbesserung anbieten und sowohl dieses Angebot, als auch das weitere Verhalten des Patienten genau dokumentieren.

Nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind keine höheren Steigerungssätze als 3,5 vorgesehen. Patient und Zahnarzt können aber höhere Steigerungssätze vereinbaren.

Regelmäßig weigern sich die privaten Krankenversicherungen jedoch, solche erhöhten Behandlungskosten zu erstatten. Das Oberlandesgericht Köln hat jetzt einen privaten Krankenversicherer verurteilt, auch solche Kosten zu bezahlen (Az. 9 U 39/19). Allerdings ist dabei zu beachten, dass dieser Fall nicht ohne weiteres auf andere Fälle übertragbar ist. In den einschlägigen Versicherungsbedingungen war – anders als bei vielen neueren Verträgen – keine Beschränkung der Erstattungspflicht auf diese Höchstsätze vorgesehen.

Das Gericht hat sich in dem Urteil sehr ausführlich mit den Anforderungen an solche Vereinbarungen auseinandergesetzt. Diese Überlegungen gelten betr. alle Privatpatienten. Wichtig ist zunächst, dass keine Pauschalvergütung vereinbart wird, wie es z.B. bei professionellen Zahnreinigungen nicht selten passiert (z.B. 100 €). Eine Gebührenvereinbarung muss immer die entsprechenden GOZ-Ziffern enthalten, es darf nur der Steigerungssatz verändert werden. Weiter muss die Gebührenvereinbarung ausgehandelt werden, d.h. sie darf dem Patienten nicht aufgezwungen werden. Dieses Aushandeln muss der Zahnarzt ggf. beweisen. Dies darf indessen nicht auf der Rechnung erfolgen, da deren Gestaltung genau vorgegeben ist. Der Zahnarzt sollte hierzu entsprechende Notizen (Datum, Uhrzeit, Ort, Gesprächsteilnehmer, wesentlicher Gesprächsinhalt) in den Behandlungsunterlagen machen und möglichst dem Patienten auf einem separaten Blatt diese Notizen übermitteln. Schließlich muss die Gebührenvereinbarung vor der Behandlung geschlossen werden – es ist unzulässig, die Behandlung zu beginnen und dann deren Fortsetzung vom Abschluss einer Gebührenvereinbarung abhängig zu machen.

Seit langem sind Zahnärzte verpflichtet, dem Patienten Einsicht in die über ihn geführten Behandlungsunterlagen zu gewähren. Seit 2013 ist das in § 630 g BGB geregelt. An sich ist die Einsicht dort zu gewähren, wo sich die Unterlagen befinden, also in der Praxis. Allerdings ist mittlerweile anerkannt, dass der Patient auch verlangen kann, dass diese an seinen Rechtsanwalt übersandt werden, dies gilt auch für Original-Röntgenaufnahmen. Dies ist bei digitaler Dokumentation kein Problem. Bei analoger Dokumentation sollten vor Versendung brauchbare Kopien auch der Röntgenbilder erstellt werden. Alle Original-Unterlagen sollten per Einwurf-Einschreiben verschickt werden. Die entstehenden Kosten (Porto, Kopierkosten) können vom Patienten verlangt werden – auch als Vorschuss.

Es empfiehlt sich, einer entsprechenden Aufforderung durch den Rechtsanwalt des Patienten nachzukommen. Anderenfalls droht eine Klage des Patienten auf Herausgabe. Dieser wird regelmäßig statt gegeben. Und der Arzt hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Oberlandesgericht Düsseldorf (OLG) hat jetzt entschieden, dass der Arzt diese Kosten auch dann tragen muss, wenn er die Unterlagen nach Eingang der Klage auf Herausgabe übersendet. Es war nämlich so, dass der Arzt auf drei vorprozessuale Aufforderungen nicht reagiert und damit Anlass zur Klage gegeben hatte (Az.18 W 25/20).

Wie Sie wissen, gibt es seit einigen Jahren verschärfte Anforderungen an Hygienemaßnahmen in Zahnarztpraxen. Verstöße können Maßnahmen der Aufsichtsbehörden in Form von Bußgeldern oder gar Praxisschließungen nach sich ziehen. Es ist damit zu rechnen, dass auch Patienten wegen Verstößen gegen ihren Zahnarzt vorgehen. Sie können z.B. vorwerfen, dass sie sich in der Praxis mit einem gefährlichen Keim infiziert haben.

Auch bei einem solchen Vorwurf liegt die Beweislast beim Patienten, jedoch ist zu berücksichtigen, dass es dem Patienten an medizinischem Wissen fehlt und er auch nicht die genauen Hygienemaßnahmen in der Praxis kennt. Deshalb hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden, dass an den Vortrag des Patienten „nur maßvolle Anforderungen“ zu stellen sind. Es reicht aus, dass der Vortrag des Patienten „die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite gestattet, während es dieser möglich und zumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären“. Im konkreten Fall hatten die Erben einer verstorbenen Patientin u.a. vorgetragen, dass Händedesinfektionsgeräte nicht benutzt wurden und dass Patienten ohne Handschuhe berührt wurden (Az. VI ZR 280/19). Dieser Vortrag reichte dem BGH für die Forderung an die Beklagten, konkret zu den ergriffenen Maßnahmen zur Sicherstellung der Hygiene und zum Infektionsschutz vorzutragen.

Deshalb sollten Zahnärzte die geforderte Dokumentation ihrer Hygienemaßnahmen sorgfältig vornehmen und aufbewahren. Sie sollten auch in der Lage sein zu beweisen, dass diese in der Praxis umgesetzt werden.

Es existieren (auch unter Gerichten) unterschiedliche Auffassungen über die Pflicht von (Zahn-) ärzten, ihre Patienten über die wirtschaftlichen Folgen der Behandlung aufzuklären. Hierbei geht es vor allem darum, welche Kosten die Behandlung verursacht und ob diese von Krankenkasse bzw. privater Krankenversicherung erstattet werden. Die einschlägige Rechtsvorschrift ist der § 630c (3) BGB. Dort heißt es sinngemäß, dass der Zahnarzt den Patienten über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung vor der Behandlung aufklären muss, wenn er annehmen muss, dass die Kostenübernahme nicht gesichert ist.

Die Frage ist, was passiert, wenn der Zahnarzt gegen diese Vorschrift verstößt, also den Patienten nicht über die voraussichtlichen Kosten aufklärt. Der Bundesgerichtshof (BGH), das höchste deutsche Gericht in Zivilsachen, hat hierzu ein Urteil erlassen (Az. VI ZR 92/19). Danach kann sich der Zahnarzt auf den Standpunkt stellen, der Patient hätte sich auch in Kenntnis der entstehenden Kosten für die Behandlung entschieden. Es sei Sache des Patienten dazulegen und zu beweisen, dass er dies nicht getan hätte. Zur Begründung führt der BGH aus, dass es für Patienten in vielen Fällen durchaus sinnvoll sei, eine teure Behandlung selbst zu bezahlen, wenn nämlich der subjektive Leidensdruck sehr hoch ist.

Wie sollte sich nun ein Zahnarzt verhalten, um die Gefahr des Honorarverlustes zu vermeiden? Er sollte immer einen Heil- und Kostenplan erstellen, der genau auflistet, welche Kosten entstehen. Dieser Plan muss realistisch sein, d.h. wenn der Zahnarzt beabsichtigt, eine höheren Steigerungssatz als 2,3 zu berechnen, sollte sich das im Plan niederschlagen. Auch sollten alle Nebenleistungen wie Anästhesien unter Angabe der Kosten aufgeführt werden. Außerdem sollte der Patient auf eine möglicherweise nicht erfolgende Kostenerstattung hingewiesen werden, wenn dafür Anhaltspunkte bestehen.

Viele Zahnärzte denken, dass sie vor zahnärztlichen Behandlungen über diejenigen Risiken aufklären müssen, deren Eintrittswahrscheinlichkeit einen bestimmten Prozentsatz überschreitet. Dem ist nicht so. Richtig ist, dass nicht eine bestimmte Statistik entscheidend ist, sondern ob bei der Verwirklichung des Risikos die Lebensführung des Patienten besonders belastet wird: Deshalb muss z.B. über die Gefahr einer bleibenden Nervbeschädigung eher aufgeklärt werden als über die Gefahr eines für einige Tage bestehenden Hämatoms. Der zweite Gesichtspunkt ist die Dringlichkeit des Eingriffs. Bei lebensbedrohenden Zuständen wie z.B. einem Herzinfarkt wird vom Arzt nicht eine umfassende Aufklärung incl. Bedenkzeit für den Patienten sondern sofortiges Handeln verlangt.

Wenn man diese Grundsätze auf kosmetische Behandlungen anwendet, kommt man zu folgenden Schluss: Bei kosmetischen Behandlungen fehlt jede Dringlichkeit, deshalb muss sehr weitgehend aufgeklärt werden, auch sehr unwahrscheinliche und wenig folgenreiche Risiken müssen dargelegt werden. Mehr noch: Das Oberlandesgericht Dresden hat in einem Beschluss ausgeführt (Az. 4 U 1052/19), dass der Arzt „seinem Patienten das Für und Wider mit allen Konsequenzen und Alternativen schonungslos vor Augen“ führen muss. Jede Verharmlosung ist zu vermeiden. So reichte dem Gericht ein Hinweis auf Schmerzen nach der Operation nicht, da auch die Gefahr chronischer Schmerzen bestand.

Im konkreten Fall ging es um eine Gesäßstraffung, die Grundsätze sind aber auf zahnärztliche Behandlungen übertragbar. Das klassische Beispiel kosmetischer Behandlungen durch Zahnärzte sind Zahnaufhellungen. Vor solchen Maßnahmen sollte umfassend über alle nur denkbaren Gefahren incl. Allergie gegen das Aufhellungsmittel oder die Einbringungsschiene sowie über verschiedene Behandlungsmethoden aufgeklärt werden. Es sei daran erinnert, dass die einfache Übergabe eines Aufklärungsbogens nicht reicht. Es kommt entscheidend auf die persönliche mündliche Aufklärung durch den behandelnden Arzt an.