Der (zahn-) ärztlichen Dokumentation kommt eine große Bedeutung zu. U.a. kann der Zahnarzt damit die Vornahme einer ihm obliegenden Aufklärung beweisen. Bei der klassischen Papier-Dokumentation ist eine Manipulation in den meisten Fällen recht leicht zu bemerken, zur Not helfen Papier- und Schriftanalysen. Seit einigen Jahren nehmen immer mehr Zahnärzte nur noch eine digitale Dokumentation vor. Dies hat manche Vorteile, jedoch wird diese für leichter manipulierbar gehalten. Jetzt hat das Oberlandesgericht Köln (OLG) in einem Urteil ganz offen bekundet, dass es bei einer EDV-Dokumentation eine Manipulation vermutet (Az. 5 U 164/12).

In dem vom OLG zu entscheidenden Fall ging es u.a. um die Frage, ob eine Patientin bei einer Knochenentnahme im Unterkiefer für eine Implantation im Oberkiefer über die Gefahr einer Nervverletzung aufgeklärt wurde. In der „OP-Einwilligungserklärung“ wurde von den dort aufgeführten Risiken nur Entzündungen etc. nicht aber „Nervverletzung“ und „Gefühlsstörung (Taubheit)“ angekreuzt. Die als Zeugin benannte Mitarbeiterin konnte sich an das entsprechende Gespräch nicht mehr erinnern. Deshalb kam es entscheidend auf die Behandlungsdokumentation an.

Die elektronische Karteikarte enthielt einen sehr ausführlichen Eintrag über eine erfolgte entsprechende Aufklärung unter Nennung des N.alv. inf. Hierzu heißt es im Urteil, der erkennende Senat habe „erhebliche Zweifel, ob der Vermerk die tatsächlich erfolgte Aufklärung wiedergibt. Es besteht vielmehr der Verdacht, dass diese, die Risikoaufklärung betreffende Dokumentation erst im Nachhinien erstellt worden ist. Die außergewöhnlich detaillierte Beschreibung des Aufklärungsinhaltes passt nicht zur ansonsten recht knapp gehaltenen Dokumentation“.

Damit war die dem Behandler obliegende Aufklärung nicht bewiesen und die Patientin erhielt ein Schmerzensgeld zugesprochen.

Dieser Fall zeigt, wie streng manche Gerichte mit Ärzten umgehen und wie misstrauisch sie sind. (Zahn-) ärzte müssen sich darauf einstellen und eine Dokumentation erstellen, die diesem Misstrauen keinen Boden gibt. Das bedeutet: Wenn man die Behandlungsdokumentation nur digital vornimmt, sollte belegbar sein, dass diese nicht nachträglich verändert werden kann. Dazu helfen z.B. regelmäßige Kopien oder Ausdrucke. Außerdem sollte die Dokumentation ausgewogen sein, d.h. sie sollte zu allen Punkten etwa gleich detailliert sein. Und bei der Ausfüllung von Aufklärungsbögen sollte man sehr sorgfältig vorgehen.

Übrigens: Wer eine Behandlungsdokumentation nachträglich ändert, macht sich strafbar.

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