Es kommt nicht selten vor, dass sich Vertragszahnärzte nicht sicher sind, ob sie eine bestimmte Leistung zu Lasten der Krankenkasse erbringen dürfen. In vielen Fällen rufen sie dann bei der Krankenkasse an und bitten um Auskunft. Wenn die Krankenkasse dann telefonisch eine entsprechende Zusage macht, ist es keineswegs sicher, dass sich der Vertragszahnarzt später – z.B. im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung – darauf verlassen kann.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einer Entscheidung (Az. B 6 KA 27/12 R) zu dieser Problematik Stellung genommen. Es ging im konkreten Falle um die Verordnung des Präparates Wobe Mugos E zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch einen Vertragsarzt. Dieses war an sich unzulässig. Der betreffende Arzt hatte jedoch bei der zuständigen Krankenkasse telefonisch nachgefragt. Der Arzt berief sich darauf, dass die Krankenkasse die Zulässigkeit der Verordnung im konkreten Einzelfall bejaht habe.

Das BSG stellt hierzu zunächst fest, dass in solchen Fällen grundsätzlich für eine Zusage der Krankenkasse kein besonderes Formerfordernis besteht, diese also auch mündlich erfolgen könne. Allerdings setze ein Vertrauensschutz für den Vertragsarzt eine „Gesamtwürdigung aller maßgeblichen Umstände voraus“. Es müsse deutlich werden, ob sich der betreffende Mitarbeiter der Krankenkasse der Tragweite seiner Erklärung bewusst gewesen sei oder es sich nur um eine unverbindliche Meinungsäußerung gehandelt habe. So komme es darauf an, ob dem Mitarbeiter der zugrunde liegende Sachverhalt zum Zeitpunkt des Anrufes schon bekannt war, ob Folgeverordnungen zu erwarten sind, ob die Entscheidung keinen Aufschub duldet oder ob die Krankenkasse in solchen Fällen „nach ihrer Verwaltungspraxis generell“ in solchen Fällen eine Zusage erteile.

Eine solche Rechtsprechung ist natürlich erstaunlich angesichts der Tatsache, dass Gerichte üblicherweise den Arbeitgeber für Auskünfte ihrer Mitarbeiter umfassend haften lassen und diese auch noch arbeitsrechtlich weitgehend schützen. Allerdings muss sich jeder Vertragsarzt darauf einstellen.

Im Ergebnis kann man nur jedem Vertragszahnarzt raten, sich niemals auf (fern-) mündliche Aussagen von Krankenkassen zu verlassen und immer eine sorgfältig formulierte schriftliche Erklärung der Krankenkasse zu verlangen. Das gleiche gilt natürlich für vom Patienten übermittelte mündliche Aussagen des Krankenkassenmitarbeiters.

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